Les adolescents d'aujourd'hui

Marie Choquet

directrice de recherche et responsable de l'équipe "santé de l'adolescent" à l'INSERM

Conférence du Grep-mp, Parcours 19-20, 10 avril 1999

En tant qu'épidémiologiste, je travaille depuis 1971 sur les problèmes de santé des jeunes. Toutefois, depuis l'étude de la consommation d'alcool et de tabac auprès des lycéens en 1971, la problématique s'est nettement modifiée et on a inclus progressivement d'autres comportements à problèmes comme l'usage de drogues illicites, les comportements délictueux, l'absentéisme scolaire, les conduites violentes. Par ailleurs, on a, à partir de 1988, étudié des troubles peu pris en compte jusqu'alors comme la dépressivité, les troubles corporalisés et les plaintes somatiques, les troubles des conduites alimentaires, la tentative de suicide. La population scolaire constitue l'essentiel de la population juvénile et a donc été abordée en priorité. Elle sert de "référence". Elle permet, par exemple, de savoir si un comportement est répandu, s'il augmente ou diminue avec l'âge, s'il va de pair avec d'autres comportements et s'il est associé aux conditions sociales et aux modes de vie.

Certaines enquêtes ont été menées auprès des populations dites "à risques", soit à cause de leurs difficultés scolaires (comme les jeunes qui ont quitté le système scolaire sans avoir obtenu de diplôme), soit à cause de leurs difficultés sociales (comme les jeunes sous protection judiciaire de la jeunesse), soit parce qu'elles ont une pathologie somatique ou psychologique avérée (les jeunes hospitalisés pour une longue durée). En comparant les populations "à risques" avec la population "de référence", on peut identifier les particularités de chacun des groupes et leurs besoins de prévention ou de soins.

Résumé

Cinq idées force se sont dégagées de nos recherches :

1- On ne peut réduire le jeune à son comportement. En effet, les jeunes ONT un comportement (qui peut être occasionnel, régulier, transitoire...), mais ils ne SONT pas ce comportement et ne se vivent pas comme tels. Or, on parle des fumeurs, des violents, des drogués... Rendre compte de cette complexité de l'individu tout en l'étudiant a été un challenge de nos recherches qui, depuis maintenant plus de dix ans, tentent d'aborder le jeune dans sa globalité. On a ainsi montré qu'il existe une diversité de comportements et de troubles, que leur cumul est un signe de souffrance et de risque, que ces troubles sont à situer dans la vie scolaire, familiale et relationnelle.

2- La majorité des jeunes vont bien. En effet, cette observation qui peut paraître simple, ne correspond pas au discours véhiculé à propos des jeunes.

3- Garçons et filles diffèrent dans leurs comportements et troubles : cette différence s'installe avec l'âge et persiste à travers le temps (et ce, malgré la mixité). Ainsi, de façon progressive entre 11 et 20 ans, la différence des sexes s'installe, les garçons adoptant plus volontiers les troubles du comportement "plus bruyants", les filles plutôt les troubles corporalisés, plus difficilement perceptibles. Toutefois, les filles acquièrent plus aisément les conduites masculines (comme la consommation de cannabis et d'alcool), alors que les garçons adoptent rarement les conduites féminines (comme les plaintes somatiques). Ainsi, l'évolution différentielle des sexes n'est pas tout à fait symétrique.

4- Les facteurs relationnels priment sur les facteurs sociaux pour expliquer les troubles et conduites. En hiérarchisant les facteurs sociaux, familiaux et relationnels associés aux troubles et conduites des jeunes, il s'avère que les facteurs sociaux habituels (comme le chômage des parents, la profession des parents, la nationalité, l'habitat, la séparation du couple parental) jouent un rôle moins important que les facteurs relationnels au niveau de la famille, de l'école ou des copains. Ainsi, le climat affectif s'avère prépondérant. Ceci est particulièrement vrai pour les filles. Pour les garçons, l'influence du groupe de pairs n'est pas négligeable.

5- Le rôle que jouent les parents dans la vie quotidienne des jeunes est important. La majorité des parents ne sont pas démissionnaires, contrairement aux idées reçues. Les jeunes ont globalement un avis positif des parents et ce, quel que soit leur niveau social et scolaire. Ceci se traduit pas un niveau de confiance et de confidence élevé. Vis-à-vis de l'école, les jeunes sont plus sceptiques.

Ces idées force que nous avons développées et affinées au cours des quinze dernières années de recherche ont permis de changer progressivement les mentalités. En effet, on n'a jamais préconisé des "programmes de prévention" ou des "actions ponctuelles", mais on a surtout travaillé sur le changement de mentalité à propos des jeunes. Actuellement, l'approche globale de l'individu, la différence entre garçons et filles ainsi que la place prioritaire des familles font leur chemin et on note que décideurs, acteurs éducatifs et professionnels de santé donnent priorité actuellement à ces notions.

Introduction : analyse de la méthode

L'épidémiologie est une méthode scientifique qui permet de mesurer la fréquence des phénomènes de santé (épidémiologie descriptive), d'analyser les facteurs associés à ces phénomènes (épidémiologie analytique) et d'évaluer les actions de prévention primaire, secondaire ou tertiaire (épidémiologie évaluative). Au départ, les études ont surtout exploré les pathologies somatiques et les acquis épidémiologiques les plus connus concernent le cancer (cancer et tabagisme, cancer et alimentation). La santé mentale, puis plus largement, les comportements qui peuvent (mais ne doivent pas) aboutir à une maladie, n'ont été étudiés que très récemment. Actuellement, on aborde aussi, par des enquêtes en population générale, certains groupes dits "à risques", comme les personnes âgées, les adolescents, les femmes enceintes... Ce qui ne signifie pas que toutes les personnes appartenant à ces groupes ont des problèmes de santé, mais que le risque d'avoir des troubles est plus élevé pour eux que pour d'autres.

Parmi les principes qui guident les enquêtes en population générale et qui constituent le "contrôle qualité" des données épidémiologiques, figurent :

a- la représentativité de l'échantillon ou le tirage au sort aléatoire des individus dans une population donnée, dont le principe est le suivant : chaque individu doit avoir la même chance d'être tiré au sort ;

b- le taux de participation ou la proportion de personnes qui acceptent de répondre parmi les personnes tirées au sort. Est considéré comme taux acceptable : 80 % ;

c- le taux de réponses ou la proportion de personnes qui donnent une réponse exploitable aux questions posées. Au delà d'un taux de non réponse de 10 %, la prudence d'interprétation s'impose.

Mais, au préalable, se pose la question de la définition du problème de santé à étudier. En effet, il n'y a pas de mesure sans définition opérationnelle, qu'on peut traduire en questions à poser et à répondre. Cette définition n'est pas toujours simple à établir, en particulier, à propos des comportements "chewing-gum", c'est-à-dire ces comportements dont la définition peut être élargie ou rétrécie selon l'importance qu'on accorde au phénomène ("sensibilité sociale"). La violence fait partie de ces comportements difficiles à définir et dont les contours sont souvent flous. En effet, par exemple, à propos de la violence : quels comportements inclure (violence physique, verbale, morale...) ? A partir de quand va-t-on considérer un comportement comme violent ? En confrontant les points de vue des éducateurs, des professionnels de santé, des parents et des jeunes, on s'aperçoit que la violence n'a pas la même signification... et donc pas la même fréquence.

Deux questions s'imposent. On propose quelques réflexions en matière de santé des adolescents :

Quelles populations interroger, pour mesurer quoi ?

À propos de la population : Si on veut savoir ce qui se passe dans une population juvénile dite "générale" (en langage technique, la population "tout venant"), il convient au préalable de délimiter les âges qu'on veut prendre en compte. Comme il existe une diversité individuelle de l'adolescence (le niveau de maturation pubertaire, affective et sociale varie d'un individu à l'autre), mais aussi une diversité par sexe (les garçons ont une maturité plus tardive comparés aux filles), une définition "large" s'impose. On a considéré les "teenagers", c'est-à-dire les 11-20 ans. Pour constituer un échantillon représentatif de cette population, la population scolaire constitue une bonne base, car jusqu'à 16 ans la scolarité est obligatoire et effective à plus de 99 %, entre 16 et 19 ans, la scolarité ne concerne plus que 85 % d'une génération. Plus le taux de scolarisation s'accroît (tendance actuelle), plus la population scolaire s'avère représentative (et donc fiable) de la population "tout venant", âgée entre 11 et 19 ans. Reste que, si on veut analyser de plus près certaines populations ayant des caractéristiques peu répandues (effet de loupe), comme les jeunes sous mandat judiciaire, les jeunes sortis du système scolaire ou les adolescents hospitalisés pour une longue durée, il convient d'utiliser d'autres modes d'échantillonnage, obtenus grâce à des partenariats "ad hoc" (par exemple, avec le ministère de la Justice, le ministère de l'Emploi, avec des associations spécialisées...). Toutefois, en matière de stratégie de recherche, la population scolaire sert de référence et permet de mettre en évidence les spécificités d'autres populations, plus en risque scolaire, social ou médical.

À propos de la mesure : La prise en compte des aspects physiques, psychologiques et sociaux de la santé est relativement récente. En effet, malgré la définition globale de la santé établie par l'Organisation Mondiale de la Santé en 1947, la plupart des enquêtes épidémiologiques étudiaient jusqu'à une date récente seulement un aspect ou un autre de la santé (par exemple, la drogue, la sexualité, l'accident). Etudier une diversité de problèmes et de troubles, intégrer cette étude dans une approche plus globale de la santé et du mode de vie était original dans les années 80, date des premières enquêtes effectuées par l'équipe INSERM. Depuis, cette approche a fait son chemin et s'avère extrêmement fructueuse. Notons que les recherches visent l'étude d'une "diversité" et non l'exhaustivité des problèmes des jeunes.

À propos de la source d'information : Plusieurs sources d'information sont toujours possibles : le sujet lui-même, son entourage professionnel (médecin, enseignant, infirmière, éducateur...) ou familial (parents). La source la plus valide pour étudier les troubles et comportements des 11-19 ans est le sujet lui-même, car lui seul, plus que ses parents, ses enseignants ou son médecin, sait ce qui lui est arrivé... Même si cette source n'est pas parfaite (le sujet peut sous ou surestimer ses problèmes, voire refuser de répondre), elle est actuellement considérée comme la meilleure possible. Si on avait à poser un diagnostic médical, la meilleure source d'information serait un professionnel de santé enquêteur (ou une échelle validée concernant la pathologie étudiée).

À propos des conditions de passation : Pour obtenir des informations fiables sur les comportements (en particulier les comportements "illicites"), il est important de garantir l'anonymat des réponses et de poser les questions de façon "non moraliste". Pour que l'anonymat soit perçu comme tel par la personne qui répond (et donc va le mobiliser à donner les réponses qui le concernent), il ne suffit pas de le dire, il convient de le démontrer, d'où une "mise en scène", obligatoire (questionnaires scellés, passation sous l'égide d'un professionnel de santé, urne collective dans lequel on dépose le questionnaire...). Poser des questions "directes" sur les comportements, sans en indiquer le sens moral ou légal, permet au sujet de répondre "sans contrainte" et donc, en toute honnêteté. Pour répondre aux questions des jeunes et garantir le bon déroulement de la passation, la présence d'une personne non impliquée directement dans l'éducation du jeune, ou personne "neutre", est nécessaire (enquêteur extérieur, personnel de santé...).

En conclusion, l'épidémiologie, c'est bien plus qu'un questionnaire, c'est aussi un savoir faire, où l'objectif n'est pas seulement scientifique (obtenir des données fiables sur la santé des jeunes) mais aussi éthique (respecter la personne en tant que telle dans son individualité).

Que faire de ces informations recueillies ?

L'analyse (simple) des données permet, outre la mesure de la fréquence des phénomènes de santé (combien de personnes sont concernées ?), de mieux connaître leurs caractéristiques socio-démographiques (dont sexe, âge, situation professionnelle et matrimoniale des parents, nationalité et origine des parents et du sujet, niveau d'études des parents et type d'enseignement suivi des parents, lieu et mode d'habitat...).

Ensuite, par comparaisons entre des groupes, on va mettre en évidence et hiérarchiser les facteurs associés (analyses univariées et multivariées, dont les analyses de régression logistique). Selon le type et la diversité des facteurs pris en compte, on pourra formuler et vérifier des hypothèses, puis interpréter les résultats... Lorsque les résultats des diverses enquêtes convergent, on peut supposer que le lien observé est robuste, lorsque les résultats divergent, des analyses complémentaires s'imposent.

La comparaison entre les populations (population générale par exemple et population en grande difficulté) permet de définir les spécificités de cette dernière. En focalisant sur les jeunes en difficulté et, donc en l'absence de population de référence, on ne peut conclure que les troubles (ou conduites) observés leur soient spécifiques.

Exemples concrets : deux enquêtes

1° Enquête nationale : année : 1993-1994, maître d'oeuvre : INSERM - U. 472 ; partenariat : ministère de l'éducation nationale ; enquête conforme aux exigences de la C.N.I.L. ; nombre de sujets : 12 391 ; caractéristiques des sujets : Collégiens et lycéens du second degré de l'enseignement public (11-19 ans) ; financements : D.G.S., F.I.S.P., M.G.E.N., C.F.E.S. ; référence : M. Choquet, S. Ledoux ; adolescents : enquête nationale. La documentation française, INSERM, 1994, Paris, 1-346.

2° Enquête P.J.J. : année : 1997-1998 ; maître d'œuvre : INSERM - U. 472 ; partenariat : direction de la protection judiciaire de la jeunesse ; enquête conforme aux exigences de la C.N.I.L. ; nombre de sujets : 917 ; caractéristiques des sujets : jeunes de 14-21 ans pris en charge par les services du secteur public de la P.J.J., hors investigation (en hébergement, centres de jour ou en milieu ouvert) ; financement : M.I.L.D.T.

Référence : M. Choquet, S. Ledoux, Ch. Hassler, C. Paré, Adolescents de la protection judiciaire de la jeunesse et santé. Ministère de la justice, direction de la protection judiciaire de la jeunesse, 1998, Paris, 1-146.

Principaux résultats

L'évolution du mode de vie des adolescents

Entre 11 et 19 ans, les jeunes dans leur ensemble s'éloignent du mode de vie de l'enfance, où les activités organisées par la famille ou l'école prédominent. Ils adoptent progressivement le mode de vie des adultes, plus autonomes. Cet accès à l'âge adulte s'effectue entre 11 et 19 ans, dans plusieurs champs de la vie quotidienne. D'abord, dans le domaine des loisirs, car les adolescents abandonnent progressivement les activités "encadrées" (sport, musique, activités culturelles) au bénéfice des activités "libres" (sorties). Ensuite dans le domaine de la vie relationnelle, car les adolescents sortent de plus en plus entre eux, garçons et filles, et fréquentent de plus en plus les soirées, les cafés, les discothèques... Enfin, dans le domaine des pratiques de santé, les modifications des rythmes de sommeil (diminution de la durée de sommeil) et d'alimentation (abandon progressif du goûter et du petit-déjeuner), la diminution de la pratique sportive (hors de l'école) et l'augmentation de la consultation médicale ou paramédicale sont autant d'éléments qui indiquent que les jeunes adoptent progressivement le mode de vie des adultes. Ainsi, la maturation sociale accompagne la maturation biologique et psychologique. Cette maturation se fait de façon progressive et s'étale entre 11 et 19 ans.

Inhérente à cette évolution, s'opère l'acquisition d'une identité sexuelle. Outre le développement pubertaire (maturation sexuelle), les modes d'être masculins et féminins se constituent et s'affirment. D'où la notion de "gender". Les garçons vont, plus que les filles, diversifier leurs lieux de vie, favorisant ainsi sorties et rencontres. Les filles vont, plus que les garçons, accorder de l'importance au corps, à la famille, à l'école et à l'amitié. L'appartenance sexuelle nuance, de ce fait, tous les aspects de la vie juvénile, non seulement les activités de loisirs (les garçons abandonnent moins souvent le sport que les filles, les filles abandonnent moins la lecture que les garçons), mais aussi la vie relationnelle (les garçons sortent plus en groupe que les filles, les filles diversifient moins leur cercle d'amis que les garçons) et la santé (les filles font plus de régimes, sautent plus volontiers les repas, ont plus de troubles du sommeil et consultent plus les professionnels de santé que les garçons). Cette maturation différentielle selon le sexe, se fait progressivement entre 11 et 19 ans.

À l'adolescence, les modifications vont aussi concerner les deux lieux de socialisation que sont la famille et l'école :

- à propos de la famille, on observe une mise à distance progressive des parents et, filles comme garçons sortent de moins en moins fréquemment avec eux au profit des sorties entre jeunes. Toutefois, malgré cela, père et mère restent une référence tout au long de l'adolescence. Ainsi, les jeunes se confient, dans leur majorité, aux parents en cas de problème de santé ou de problème scolaire. Ils pensent aussi que les parents s'intéressent à ce qu'ils font. La vie familiale est jugée agréable, à rechercher et détendue par la majorité des jeunes et ce, quel que soit l'âge, avec quelques différences des sexes. Les mères sont jugées plus positivement que les pères. Les filles ont une opinion plus négative de la famille que les garçons et ce malgré (ou à cause de ?) le fait qu'elles ont des activités de loisirs plus centrées autour de la maison et qu'elles se confient plus à leurs parents ;

- à propos de l'école, on observe un certain criticisme de la part des jeunes, en particulier, des garçons. Autant au niveau de l'opinion (plus de la moitié des élèves n'aiment pas trop l'école, surtout les garçons), qu'au niveau du comportement (l'absentéisme scolaire concerne près d'un jeune sur cinq, surtout les garçons, les jeunes se confient rarement aux professionnels présents à l'école) et de l'acquisition scolaire (près d'un élève sur deux redouble durant sa scolarité, les garçons plus que les filles).

Cette évolution concerne tous les jeunes et ce quels que soient leur lieu d'habitat, leur niveau d'études, leurs caractéristiques sociales et scolaires.

Les troubles et conduites : faits et significations

À l'adolescence, une diversité de troubles et de conduites est en jeu. On peut considérer les troubles de la conduite, comme la consommation d'alcool, de tabac, de drogue, l'absentéisme et les conduites violentes. Mais aussi les troubles liés au corps, sous forme de plaintes somatiques, de malaises ressentis ou de certaines atteintes au corps, dont la consommation de médicaments psychotropes, les troubles des conduites alimentaires et la tentative de suicide. La majorité des jeunes ont de temps en temps un de ces troubles (ou conduites). En effet, à l'adolescence, boire, fumer, être absent, se plaindre fait partie de la vie quotidienne, les parents, les professionnels de santé et les éducateurs le savent d'expérience. Seulement la moitié des jeunes ont un de ces troubles (ou conduites) régulièrement. Et ceux qui cumulent trois (et plus) de ces troubles (ou conduites) représentent moins de 10 % d'une population juvénile. D'où l'importance des différences des troubles (ou conduites) selon leur régularité et leur cumul.

Les troubles (ou conduites) s'installent progressivement entre 11 et 19 ans. Toutefois, ceux-ci, socialement acceptés et habituels parmi les adultes, comme la consommation de produits licites et les plaintes somatiques, augmentent sensiblement plus que ceux jugés plus déviants, comme les conduites de désocialisation et de descolarisation, dont certaines peuvent même diminuer, comme la violence. Toutefois, cette évolution s'opère de façon différentielle selon le sexe. Les garçons adoptent plutôt des troubles de la conduite (ou troubles de l'agir) et ce, d'autant plus que ces comportements sont considérés comme socialement acceptables (et donc fréquents) parmi les hommes adultes. Par exemple, la consommation d'alcool, comportement masculin socialement bien intégré, "explose" parmi les garçons entre 11 et 19 ans, alors que l'absentéisme, jugé plus négativement, augmente moins sensiblement. Quant aux filles, elles s'expriment plutôt à travers des troubles du corps (ou troubles corporalisés) et ce, d'autant plus que ces troubles font partie d'un mode d'expression typique des femmes adultes. Par exemple, les troubles fonctionnels (céphalées, troubles du sommeil...) sont fréquents et s'installent parmi les filles entre 11 et 19 ans, alors que la tentative de suicide, signe typiquement féminin d'un malaise plus profond, augmente dans une moindre mesure. A la fin de l'adolescence, les différences entre garçons et filles sont donc bien établies.

Les troubles (ou comportements) socialement acceptables pour un groupe sexué s'installent avec l'âge pour ce groupe. Ils peuvent aussi augmenter pour l'autre sexe. Toutefois, il existe une asymétrie. Lorsqu'un trouble (ou comportement) est typiquement masculin, il s'accroît pour tous, garçons comme filles, même si cette augmentation est nettement moindre pour les filles, Lorsque un trouble (ou comportement) est typiquement féminin, il s'accroît pour les filles seulement, pas pour les garçons. Le modèle masculin s'avère donc plus "désirable" que le modèle féminin. Et au total, les filles ont plus de troubles (et conduites) que les garçons, cumulant les deux types de troubles (ou conduites).

Un jeune en difficulté va d'abord s'exprimer selon un mode typique de son sexe, puis, lorsque les difficultés se chronicisent, avec des troubles typiques du sexe opposé. Comme ces troubles (ou comportements) "inversés" sont plus rares, leur présence signe la gravité du malaise ressenti, surtout pour les garçons peu enclins à adopter un mode d'expression féminin (alors que l'inverse est plus fréquent). Ainsi, les garçons qui ont des troubles alimentaires ou font des tentatives de suicides devraient être considérés "à haut risque" et donc faire obligatoirement l'objet d'une consultation psychiatrique. Pour les filles, la seule présence d'une "inversion" dans le mode d'expression ne suffit pas pour signer la gravité. Pour elles, l'inversion plus le cumul des troubles (ou comportements) seraient un indicateur de gravité.

Facteurs associés aux troubles et conduites

Les facteurs associés aux troubles et conduites peuvent être de nature différente. Certains sont inhérents à l'individu, comme le sexe et l'âge. D'autres concernent l'environnement immédiat et quotidien du jeune, comme la famille, l'école et les amis. Les variables "sexe" et "âge" jouent un rôle important. Comme on l'a vu plus haut, les garçons et les filles évoluent avec l'âge, mais de façon différente. A propos de la famille et de l'école, l'ambiance familiale et le climat scolaire ressentis jouent un rôle primordial et ceci, indépendamment des situations sociales, familiales ou scolaires. À propos des pairs, leur importance n'est pas négligeable, surtout en considérant les conduites de consommation et la violence. Notons que les troubles plus typiquement féminins sont plus liés à la qualité ressentie de la vie relationnelle (en particulier celle de la famille), les troubles plus typiquement masculins plus à des situations spécifiques (redoublements, sorties entre pairs).

La dissociation familiale ou l'origine ethnique jouent un rôle mais leur poids respectif est moins important que celui des facteurs évoqués précédemment. Seule la violence a de fortes composantes sociales. Contrairement aux "idées reçues", on a constaté :

- de faibles écarts selon les académies et les lieux d'habitat (ville, campagne, banlieue), en particulier, pour l'usage de drogue, la tentative de suicide et la prise de médicaments psychotropes ;

- une forte liaison entre toutes les formes de violences (sur soi, sur autrui et subie) ;

- une association précoce entre le vol (ou autres conduites déviantes) et la consommation de drogue, bien en amont de la toxicomanie.

La prise en charge

Un constat simple : les acteurs de santé sont présents dans la vie quotidienne et les jeunes ont, en moyenne, consulté environ huit professionnels de santé (incluant les libéraux et les institutionnels, les médicaux et les paramédicaux) dans l'année. Les jeunes de 11-19 ans ayant bénéficié d'aucune consultation durant les douze derniers mois, sont moins de 5 %. Les professionnels de "santé primaire" (médecins généralistes, infirmières scolaires) se situent au premier rang. Les professionnels les moins consultés sont les travailleurs sociaux, les pédiatres et les psychiatres.

La majorité des troubles somatiques a fait l'objet d'une prise en charge médicale ou paramédicale. Les jeunes ayant des troubles (ou conduites) consultent plus que les autres. Leur recours aux soins est très diversifié, ils ont tendance à consulter plus toutes les catégories de professionnels. Mais, ce recours ne paraît pas toujours adéquat. Malgré un niveau élevé de consultations, on note l'absence de suivi social pour la majorité des adolescents violents et le manque de prise en charge psychologique pour deux suicidants sur trois.

Quant à la prise en charge des troubles psychologiques, on note une différence nette selon les critères sociaux et familiaux. Ainsi, par exemple, à niveau de dépression égal, les jeunes de famille monoparentale, de niveau social défavorisé et en échec scolaire (redoublement) ont nettement plus de risques de rencontrer un professionnel que ceux issus d'un couple marié, socialement favorisé et n'ayant jamais redoublé. De plus, le type de prise en charge se différencie non pas tant selon le symptôme en cause, mais selon l'origine sociale. A trouble "psy" égal, les jeunes de milieu défavorisé seront plus volontiers pris en charge exclusivement par une assistante sociale, alors que les jeunes de milieu favorisé le seront par le psychiatre.

Une population spécifique : les jeunes sous mandat judiciaire

À prédominance masculine (78 % sont des garçons et 22 % des filles), les jeunes de la P.J.J. vivent plus souvent que les autres en ville ou en banlieue, sont plus souvent de nationalité ou d'origine étrangère et non scolarisés. Pour près d'un sur deux, le couple familial est dissocié par divorce ou décès. Près d'un sur deux a son père au chômage ou en invalidité.

Parmi les troubles qui les caractérisent on note :

- la consommation de produits psychoactifs, licites (en particulier, le tabac et l'alcool) ou illicites (en particulier, le cannabis). Comparés à la population scolaire, le tabagisme quotidien, la recherche répétée d'ivresse et l'usage intensif de cannabis sont nettement plus fréquents. A l'âge de la majorité, plus d'un tiers des jeunes de la P.J.J. a une consommation habituelle de cannabis. Quel que soit le produit considéré, la première consommation se situe avant l'âge de 15 ans ;

- la violence, qui fait partie de la vie quotidienne de ces jeunes : conduites violentes (racket, vol, bagarres...), violences subies, physiques ou sexuelles et tentatives de suicide. La fugue, comportement d'éviction, est aussi une des "réponses" aux problèmes rencontrés.

Les filles, minoritaires dans ce groupe, se caractérisent par la gravité de leur cas : cumul et "inversion" se conjuguent. Ainsi, elles cumulent des troubles graves typiques de leur sexe comme la tentative de suicide, les violences sexuelles subies, ainsi que des comportements traditionnellement masculins, comme la violence et la consommation des drogues.

Implications pratiques

Il convient de prendre en compte une diversité d'indicateurs de santé, non seulement, dans les études sur la santé des jeunes mais aussi lors des consultations juvéniles dans un cadre médical, scolaire ou social. Ainsi, outre la consommation de produits licites et illicites et les conduites à risques, il convient de porter une attention particulière :

- aux plaintes somatiques, dépressivité et idées de suicide récurrentes, socialement peu visibles et qui précèdent pourtant des conduites comme la tentative de suicide ou la prise de médicaments psychotropes ;

- aux tentatives de suicide, dont les trois quarts ne sont pas hospitalisées ;

- aux violences subies : les garçons sont plus souvent victimes de violences physiques et les filles de violences sexuelles. Aussi fréquentes que l'absentéisme ou le tabagisme, mais plus que l'usage de drogue, elles peuvent être à l'origine de plusieurs conduites ou troubles juvéniles.

Cette approche plus globale implique de mettre le jeune au centre du dispositif de prévention et de soins. Si les actions dans le cadre de "la prévention des consommations nocives ou des conduites à risques" peuvent être l'occasion d'un contact avec les adolescents, il convient de favoriser l'analyse de leur vie quotidienne (expériences personnelles et/ou familiales), de la diversité des formes d'expressions possibles et des situations en cause. De la même façon, le symptôme pour lequel le jeune vient consulter devrait être l'occasion, pour le médecin, l'infirmière ou l'assistante sociale d'engager une discussion plus large et de replacer le motif de consultations dans le contexte de vie des jeunes.

Il convient aussi de modifier les pratiques. Tant du point de vue préventif que thérapeutique, cette évaluation globale de la santé du jeune peut modifier les pratiques habituelles, où l'action ou la thérapeutique ciblée l'emportent sur une prévention ou une prise en charge plus globale. D'où la nécessité :

- d'élaborer un outil d'évaluation globale et systématique (questionnaire, guide d'entretien individuel ou collectif) ;

- de mieux articuler les diverses interventions (de prévention et de soins) qui, faute d'une coordination, restent très ponctuelles ;

- de former les acteurs de prévention et de santé à la communication avec les jeunes (examen individuel, débats et discussions en groupe) ;

- d'aider ces professionnels à l'identification des troubles graves qui nécessiteraient une intervention spécialisée et à l'écoute des situations difficiles qui demanderaient une réponse spécifique. Pour ce faire, une meilleure cohérence des actions et des acteurs paraît indispensable.

Il convient aussi de mettre en place des actions mieux ciblées. Comme le poids des facteurs sociaux est relativement faible par rapport aux troubles et conduites, des actions (globales) devraient être menées auprès de tous les jeunes et pas uniquement auprès des plus défavorisés. Toutefois :

- les modes d'intervention sont à moduler selon le sexe et l'âge ; l'expérience des troubles et des conduites diffère sensiblement selon ces deux caractéristiques ;

- les actions auprès de certains "groupes à haut risque" sont à réfléchir, dont : 1° en population générale, les jeunes garçons redoublants, en particulier, les redoublants multiples en risque de désocialisation et de déscolarisation et les filles, mal dans leur peau, leur famille et l'école, en risque de dépression et de passage à l'acte suicidaire ; 2° en population P.J.J., les garçons ayant une consommation régulière d'alcool, de tabac et de cannabis, à haut risque de toxicomanie et les filles ayant subi des violences sexuelles, à haut risque de fugue et de tentative de suicide.

Débat

Une auditrice - Je suis professionnelle de l'enfance et de l'adolescence, psychologue en psychiatrie infanto-juvénile, et j'ai une série de remarques.

Tout d'abord, qu'est-ce qui dans votre exposé est spécifique aux adolescents ? Vous dites que les adolescents ne veulent pas être caractérisés par un comportement violent, délinquant, toxico, etc. Mais aucun individu adulte ne voudra être caractérisé par un comportement semblable. Personne ne se reconnaît dans ce genre d'épinglage comportemental. Vous dites que les comportements et les pathologies sont très différenciés chez les garçons et chez les filles. Chez les filles on observe des comportements auto-agressifs, des troubles somatiques, des tentatives de suicide, une consommation de psychotropes, et chez les garçons par contre des actes violents tournés vers la société, de la délinquance, de la toxicomanie, etc. Mais là encore : chez les hommes et chez les femmes adultes les comportements sont exactement les mêmes et tout aussi différenciés. Et je crois qu'on peut aisément l'expliquer par la logique du développement psychique et par les déterminations socio-culturelles qui sont sexistes et sexuées.

Ensuite, j'avais des remarques par rapport au rôle des professionnels. Vous dites qu'il faut que les professionnels qui travaillent avec des enfants pris en charge par la PJJ cherchent à maintenir ou à restaurer le lien familial parce que ces enfants sont toujours très en demande vis-à-vis de la famille naturelle tandis qu'ils ne font pas confiance aux professionnels. Bien sûr qu'ils ne font pas confiance aux professionnels : ils ne font pas confiance aux adultes parce que les adultes ont été défaillants. Et ce manque renforce justement la demande à l'égard de la famille. Mais j'ai envie de dire : les professionnels cela fait des années qu'ils travaillent à restaurer et à essayer de maintenir ce lien tant que faire se peut.

Une remarque par rapport au rôle du travailleur social auprès des jeunes déprimés quand ils sont issus de milieux défavorisés. Certes le travailleur social sera plus présent au côté du jeune déprimé des milieux défavorisés qu'auprès de ceux issus des milieux aisés. Mais je crois que cette prise en charge ne va pas être inadaptée pour autant. Elle va permettre un accès aux soins, à des soins plus adaptés, des soins psychologiques, psychiatriques éventuellement, qui n'aurait pas lieu s'il n'y avait pas son intervention. Le travailleur social travaille en réseau, quand même, avec des partenaires qui sont d'autres professionnels et il y a partage des compétences.

Enfin, vous dites qu'il faudrait qu'il y ait un égal accès aux soins pour toutes les classes sociales, pour tous les adolescents. Bien sûr. Je suis entièrement d'accord. Il faudrait qu'il y ait en effet des structures de dépistage, de prévention et de soins qui soient au plus près de la population adolescente, c'est-à-dire dans les établissements scolaires, puisque, comme vous le dites, la majorité des adolescents sont scolarisés. Or il n'y a rien. Aucune structure de soins ou de dépistage en milieu scolaire n'existe, ni au niveau des collèges, ni au niveau des lycées ou des lycées d'enseignement professionnel. Et ça c'est un manque de volonté politique pour ce qui concerne la santé mentale.

Marie Choquet - Sur le dernier point, je n'ai évidemment rien à ajouter. Je suis tout à fait d'accord.

Que les différences garçons-filles ne soient pas spécifiques aux adolescents, je dirai : heureusement ! Heureusement qu'un certain nombre de caractéristiques des adolescents sont celles de la population en général. Il ne faut pas oublier que les adolescents sont les futurs adultes. On voudrait qu'ils soient différents des adultes. Non. Ils sont issus des familles qui sont elles-mêmes composées d'adultes et ils deviendront des adultes. Et ce qui est justement intéressant c'est de constater qu'ils ont finalement des points communs avec la population adulte. Ce ne sont pas des sauvages. Ce sont nos enfants, ils vivent dans nos familles et ils vont nous ressembler. C'est important de le repointer parce qu'on veut en faire une catégorie à part et de ce fait on a l'impression qu'ils fonctionnent différemment, qu'on peut dire des choses sur ces jeunes qu'on n'oserait pas dire pour d'autres populations. Qu'ils ressemblent aux adultes, c'est exactement ce que montrent les données. Leurs désirs, par exemple, sont proches de ce qu'on voudrait qu'on fasse pour nous.

La différence garçons-filles s'accentue avec l'âge. Quand on prend des adolescents de 11 à 19 ans on voit qu'il y a les comportements masculins-féminins et que ces différences sexuelles s'opèrent comme parmi les adultes. À 11 ans la différence est beaucoup moins nette. Il y a déjà une différence : elle ne commence pas à la puberté, elle existe déjà dans la cours de récréation de la maternelle. Mais elle s'accentue, elle se confirme et on voit qu'à 19 ans en effet ils sont comme les adultes. Ce sont des hommes et des femmes avec les caractéristiques de l'ensemble de la population.

Sur le lien familial, je vais être sévère, mais je ne suis pas sûre que tous les professionnels de France et de Navarre aient comme objectif de le restaurer en priorité. Je reste persuadée que ce n'est pas évident. À une certaine époque, quand un jeune avait des difficultés avec sa famille, on l'émancipait précocement, on lui trouvait un logement et on préconisait la séparation. Je suis d'accord quand il y a des violences fortes. Mais même s'il faut une séparation physique, encore faut-il aussi faire un travail de rapprochement. Je ne suis pas persuadée que nombre de séparations qui ont été opérées précocement par des biais divers et variés étaient toutes nécessaires. En tous cas elles démontraient que restaurer le lien familial n'était pas le premier objectif des professionnels. Les mises en internat ne sont pas toujours le désir des jeunes eux-mêmes.

En ce qui concerne les déprimés, ce que je disais c'est que ces jeunes dont je parlais voyaient un travailleur social sans voir un psy. Évidemment, si en plus ils voyaient un psy, le recours aux soins pouvait s'organiser. Le travailleur social peut être un bon intermédiaire pour amener à consulter les professionnels. Mais ce dont je parlais et ce qu'on observe dans la population, c'est que souvent cela s'arrête là et qu'il n'y a pas d'accès aux soins psychologiques. Si le réseau existe je reste persuadée qu'il y a encore de l'amélioration à apporter. En tous cas ce que nous voyons au niveau des données, c'est que seulement la moitié des déprimés consulte, et que lorsqu'ils consultent ce sont très rarement des psy (que ce soit par l'intermédiaire des travailleurs sociaux ou pas). On voit donc bien que ce qui est peut-être possible en théorie, ne s'avère pas effectif pour l'ensemble des jeunes qui ont cette problématique-là. Quand on travaille en population générale, entre les pratiques affichées et les pratiques réelles, on s'aperçoit qu'il y a des écarts. Toute la question est alors de savoir comment réduire cet écart.

Une auditrice - Vous dites qu'au départ l'approche épidémiologique vise à mesurer les comportements par rapport à la santé et par rapport à la consommation. Pourtant dans le discours préventif on tombe toujours dans cette linéarité que vous contestez. Par exemple dans les brochures destinées aux animateurs sociaux dans les collèges ou les lycées, il y a une tendance à dramatiser ou à démonologiser les produits comme le tabac ou les drogues illicites. On voit que le but de ces brochures est d'homogénéiser certains comportements et de les rapporter en termes de morbidité ou de mortalité. Je me demande pourquoi toujours tout ramener à des normes médicalisées, lorsque l'on sait que dans les dernières études qui ont été faites au niveau local et régional, plus de 97 % des adolescents lycéens connaissent tout à fait les effets pathogènes de ces produits et que ce n'est pas pour autant qu'ils modifient leur comportement.

Cela pose le problème des stratégies préventives et du lien plus général entre épidémiologie et prévention, puisqu'on sait que la prévention s'appuie essentiellement sur une approche épidémiologique. Et cela pose également le problème des manières et des sens de "consommer", qui est un peu occulté par les approches épidémiologiques. Ainsi, on sait que l'alcool et le tabac sont consommés à tel ou tel moment, et que cela correspond à un certain mode de vie, mais ce n'est pas pour autant qu'on essaye d'en comprendre le sens. Par exemple le tabac : on voit qu'il y a une polyvalence des sens, tantôt c'est sédatif, tantôt c'est stimulant et ça joue en fonction des contextes, en fonction des interactions dans les groupes et des modes de vie des groupes.

Cela me pose question quant à l'approche et à l'utilisation assez omniprésente de l'épidémiologie, en tous cas dans le domaine de la prévention. Comment penser aujourd'hui une prévention efficace et efficiente ?

M.C. - Je suis toujours très étonnée de l'utilisation de l'épidémiologie. On dit par exemple : il y a tant de morts, donc il faut faire quelque chose. Souvent cela se réduit à cela. Mais ça c'est uniquement ce que nous appelons de l'épidémiologie descriptive. On dénombre les cas. Or l'épidémiologie ne fait pas que ça. Elle regarde aussi les facteurs associés. Et c'est à ce moment-là que cela devient intéressant. L'épidémiologie c'est bien plus que le chiffre.

Par exemple le tabac. On sait qu'il y a tant de gens qui fument. Mais quand on regarde de plus près ce que montrent les analyses épidémiologiques, c'est qu'il y a un fort lien, en particulier chez les filles, entre dépression et consommation de tabac. Ça change complètement les pratiques de prévention. À ce moment-là il ne suffit plus de leur dire que le tabac c'est mauvais. Il faut essayer de voir ce qu'on peut faire contre la dépression, en particulier chez les filles. La question change complètement. Ce que je reproche c'est qu'on utilise uniquement les taux de fréquence sans utiliser tout ce que nous montre l'épidémiologie analytique qui essaie de comprendre le contexte de ce taux.

Quand vous dites "normes médicalisées", j'ai cru comprendre que cela voulait dire qu'il suffisait d'apporter de l'information. Or là je dois dire que tout le monde est bien d'accord que l'information ne fait pas de prévention. Ce n'est pas le fait de savoir qui fait qu'on change les comportements. On n'en est plus là. C'est clair. Peut-être qu'à une époque, quand on ne savait pas, on pouvait dire que les gens fumaient parce qu'ils ne savaient pas. On avait trouvé un lien par exemple entre le savoir et le fait de fumer. Mais comme c'est beaucoup plus complexe, le fait de savoir ne change en rien la consommation.

Il y a un lien entre l'opinion qu'on a sur certains comportements et la consommation. Des études récentes montrent que ce n'est pas l'opinion qui est la cause de la consommation, mais que c'est la consommation qui est la cause de l'opinion. Ce n'est pas parce qu'on croit que ce n'est pas dangereux qu'on consomme du tabac, mais c'est parce qu'on consomme du tabac qu'on va dire que ce n'est pas dangereux pour se rassurer. Le lien est complètement inversé par rapport à ce qu'on croit. Mais cela demande des études relativement complexes (ce n'est pas en France qu'on a montré ça) pour voir comment se développe l'opinion et comment à partir de là se développe la consommation. Dans l'idéologie simple on dit que l'opinion précède le comportement. Or cela ne s'avère pas en matière de santé.

Ce que je dirais aujourd'hui, en matière de prévention, c'est qu'un acteur de prévention est complètement oublié dans la mise en place des actions : c'est le jeune lui-même. On pourrait le dire aussi dans d'autres domaines. Quand on regarde les luttes contre les maladies, très souvent, les personnes concernées ne sont pas consultées. C'est une attitude très générale qui se constate aussi parmi les jeunes. Il y a là un premier point : faire intervenir le jeune et le faire réfléchir sur son problème.

Je n'ai pas la solution. Je peux tout simplement apporter des moyens de réflexion. On voit comme les choses sont complexes. Les comportements s'articulent autour de difficultés de vie et de difficultés relationnelles. Je crois que si on veut prévenir il faut faire intervenir les personnes pour qu'elles réfléchissent elles-mêmes sur les modes d'intervention possibles.

C'est vrai que la prévention a été complètement saucissonnée, budgétairement : on a un budget contre le tabac et on ne peut pas l'utiliser contre l'alcool, et ainsi de suite. Ce saucissonnage va à l'encontre même des besoins réels de prévention. Un individu ne se saucissonne pas comme ça.

En matière de prévention il y a certainement à travailler sur le lien avec les parents et sur le lien avec l'école. Et selon moi ce n'est pas par le biais des comportements qu'on va pouvoir faire des actions de prévention, lutter contre le tabac, contre l'alcool, contre la drogue. C'est plutôt en essayant d'améliorer le jeune dans son cadre de vie. Qu'est-ce qu'on peut faire pour qu'un jeune se sente mieux à l'école ? Pour que le lien entre un jeune et ses parents s'améliore ? Les vrais actions de prévention se situent là. Pour le reste, bien sûr qu'il faut les informer. L'information fait partie de la vie. Mais croire que l'information va changer le comportement me semble extrêmement naïf. On ne va pas arrêter toute information. ll faut donner de l'information aux jeunes. Mais cela ne suffit pas. Au contraire : les plus suicidaires utilisent l'information pour mettre en place leur stratégie suicidaire. Si on leur dit que la drogue c'est le pire, c'est ça qu'ils vont utiliser pour arriver à leurs fins. Mais ce n'est pas pour cela qu'il ne faut pas donner l'information. L'information est un droit pour tous. Ce qu'il faut, c'est travailler dans l'autre sens.

Sincèrement, je pense malheureusement qu'on en est encore loin. De façon très étonnante tout le monde dit qu'on fait bien et les jeunes disent qu'ils ne sont pas contents. Il ya bien un problème. Il faudra bien qu'on se pose des questions.

Un auditeur - On a évoqué le problème de l'accueil en matière sanitaire. Dans le système de santé et notamment au niveau médical (je suis moi-même médecin) est-ce qu'il y a place pour une pathologie propre à l'adolescent ? Y a-t-il par exemple des consultations réservées aux adolescents ?

M.C. - Je ne dirais pas qu'il y a une pathologie propre, mais ce qui est typique, quand on suit des populations, c'est qu'à l'adolescence les choses sont encore assez diffuses. On voit souvent que les jeunes en difficulté vont d'un comportement à l'autre, voire les cumulent.

Mais ensuite, ça change. Quand on voit par exemple des comportements fortement associés, ultérieurement ils ne vont plus l'être. À la place d'un ensemble de comportements divers, ultérieurement, après l'adolescence, une seule pathologie va s'installer. Par exemple, les boulimiques, quand elles étaient adolescentes, ont essayé un peu de tout, un peu l'alcool, un peu le tabac, un peu les conduites alimentaires restrictives, mais avec l'âge les pathologies vont devenir plus uniformes. Il va s'opérer un choix, si on peut dire, en tous cas quelque chose s'installe qui va être plus identifé au niveau pathologique.

C'est ça qui est compliqué à l'adolescence. Ce n'est pas nécessairement psychopathologique au sens clinique du terme, ce n'est pas la dépression comme on voit chez les adultes, ce ne sont pas les conduites alimentaires telles qu'on les voit chez les adultes : c'est un peu de tout mélangé avec passage de l'un à l'autre. Et c'est ce problème-là, me semble-t-il, qui va se poser pour les professionnels de santé. On a l'habitude de dire, pour aider les professionnels de santé à mieux identifier les difficultés de l'adolescence, que c'est la chronicité, la précocité, le cumul ou l'inversion des faits qui vont dire qu'une chose va être grave, c'est-à-dire si les problèmes deviennent chroniques au lieu d'être occasionnels, si le jeune cumule des comportements les uns aux autres, s'il les adopter précocement. Toutes les études concordent pour dire que si un jeune cumule des comportements avant l'âge de 15 ans, c'est plus grave que s'il le fait ultérieurement. Il y a aussi l'inversion des sexes, en particulier le garçon qui adopte des comportements féminins ou les filles qui adoptent des comportements restés très masculins, comme l'alcoolisme.

On n'est donc pas du tout dans le dessin classique comme on peut l'utiliser pour les adultes en matière de psychiatrie.

Une auditrice - Je voudrais revenir sur la violence subie. La violence faite aux enfants dans leur premier âge influe sur leur comportement futur. C'est intéressant de savoir que des études sont en cours dans ce domaine. Est-ce que vous pouvez en parler ?

M.C. - Dans l'enquête menée en 1993, on a posé des questions sur les violences physiques subies, en précisant le type de violence et notamment les violences sexuelles. Quand on a fait le rapport, on a volontairement consacré à peu près le même nombre de pages à tous les types de problèmes qui se posaient. Pour nous, l'alcool n'est pas plus important que la drogue, qui n'est pas nécessairement plus importante que les violences subies. Et de façon étonnante, malgré cela, dans la presse, essentiellement c'est la consommation qui a été reprise. Et je trouve que c'est assez intéressant. On voit comment fonctionne le tri des données. Ce que nous trouvions très original à l'époque, c'était justement d'avoir montré les violences subies, violence sexuelles et violences physiques. Et cela n'a jamais été repris dans aucun article.

Alors, on se dit : quelle résistance y a-t-il donc à considérer cette question ? On a même travaillé plus spécifiquement sur le viol, et le viol concerne quand même 1 % des adolescents. Ce n'est pas rien 1 % des adolescents. Faites le calcul par rapport à une population comme celle de Toulouse. Le plus intéressant c'est que chez les plus jeunes, c'est-à-dire les 11-13 ans, on a autant de garçons que de filles qui ont subi un viol. Il y a une augmentation du viol jusqu'à l'âge de 11-12 ans chez les garçons, mais ultérieurement il n'y a plus de nouveaux cas. Ceux qui ont été violés peuvent à nouveau subir un viol mais au-delà de 13-14 ans il n'y a pas de jeunes garçons violés pour la première fois, alors que pour les filles cela augmente encore au-delà de cet âge. On a là une particularité des viols subis par les garçons : ils les subissent très précocement. On a montré aussi que les viols étant au total, quand prend les viols de tous âges, plus typiques des filles, ceci n'est pas vrai pour les petits. Là il y a autant de garçons que de filles.

On a fait quelques hypothèses sur ce qui arrive à ces garçons qui sont violés très petits. Quand on regardait déjà les résultats simples, on voyait que les garçons les plus en difficulté, les plus violents, etc, c'étaient ceux-là. Et on en trouvait la moitié parmi les consommateurs de drogues les plus dures. C'était assez frappant, alors que les personnes qui travaillent auprès de toxicomanes ne considèrent pas nécessairement la question. On a fait l'hypothèse que ces jeunes garçons, vu la difficulté qu'ils avaient déjà à l'âge de 11-13 ans, allaient être beaucoup plus déscolarisés et se retrouver dans des circuits hors scolaires. On n'a pas fait de suivi. C'est ce qu'il aurait fallu faire. On a regardé dans des populations non scolarisées et ce qui a été le plus typique c'est le taux élevé de viols subis par les garçons. Ce qui nous a d'autant plus frappés que le tabou autour des garçons violés semble encore plus fort que le tabou autour des filles violées. Quand on a sorti l'article en anglais on a n'a pas eu le droit de le diffuser en France. C'est tout ce que j'ai à dire.

Un auditeur - J'aimerais que vous reveniez sur l'aspect prévention. Il semble que la finalité de l'épidémiologie soit d'aider les décideurs, donc les politiques, à prendre des décisions. Mais j'ai l'impression que sur ce thème-là vous n'êtes pas tellement satisfaite. Vous avez dit qu'il y a des enquêtes intéressantes mais qu'elles n'étaient pas faites en France. Vous avez dit que les politiques s'arrêtent aux chiffres bruts de la consommation et ne vont pas plus loin. Alors qu'est-ce qu'ils ont, nos politiques ? Ils ne savent pas lire ? Ils n'ont pas le temps ? Ils préfèrent les enquêtes dont la méthodologie serait moins sophistiquées ? J'ai le sentiment d'une frustration. Quand vous dites qu'il faudrait renforcer le personnel des lycées : lequel ? Quand vous dites qu'il faudrait organiser quelque chose de spécifique dans le domaine médical : comment ?

J'aimerais que vous précisiez. Un État doit quand même concentrer ses travailleurs sociaux (qui doivent être payés convenablement) là où on trouve le plus de comportements dangereux pour la société.

M.C. - C'est vrai pour l'épidémiologie, mais aussi pour tous les scientifiques. Je ne suis pas sûr que les sociologues se sentent mieux pris en compte au niveau politique que nous. C'est une situation très générale. Le passage entre la science et la politique n'est pas simple.

Sans doute pour plusieurs raisons. D'abord parce que les scientifiques ont tendance à trop différencier des sous-groupes, ce qui n'aide pas un politique à prendre des décisions. À force de vouloir être trop fin, on n'a peut-être pas un axe politique clair. Et puis on n'a probablement pas un langage bien adapté pour faire comprendre aux politiques ce qui paraît important et ce qui ne le paraît pas. Au niveau du contact entre les politiques et les scientifiques les choses ne sont pas évidentes. Et l'épidémiologie n'échappe pas à la règle, même si elle est censée aider les politiques.

Par ailleurs, les politiques agissent aussi en fonction d'autres contraintes. Et d'abord la contrainte du vote et des élections. Cela peut paraître bête mais c'est quand même important. Si le politique n'est pas soucieux du vote de ses électeurs il peut ne pas être réélu, même en étant "scientifiquement correct". De temps en temps, même s'ils savent qu'il faudrait peut-être approfondir certains points pour aller plus loin, les politiques préfèrent faire autrement parce que c'est immédiatement plus rentable.

Ce qui nous manque, c'est peut-être des débats de ce type-ci avec les politiques. Chacun vit dans son milieu, les scientifiques comme les autres. Toutes les professions sont cloisonnées. Ce qui est connu d'un côté n'est pas nécessairement connu de l'autre.

Quand on va dans les établissements scolaires, on s'aperçoit qu'il y a un tas d'actions tout à fait adéquates, parce que les professionnels ont flairé sur place ce qu'il fallait faire — et ceci n'est jamais dit. Ce savoir-faire local n'est jamais mis à un niveau tel qu'on puisse le généraliser. Cela reste local. À partir de là, il n'y a pas de généralisation possible ni d'extrapolation à d'autres situations.

Mais pour les scientifiques c'est pareil. Cela se situe différemment, mais nous sommes aussi confinés dans un milieu. Nous publions par contrainte professionnelle nos articles en anglais : il y a peu de politiques qui vont lire des articles en anglais.

Il y a un tel écart entre les contraintes des uns et des autres que la mayonnaise a du mal à prendre. Ce que je dis ici, il faudrait que je l'écrive, que je fasse du lobbying, que je sois présente partout. Quand on regarde les moindres décisions qui sont prises on s'aperçoit que l'investissement que cela demande est tel qu'on pourrait y passer une vie. Je devrais peut-être y consacrer ma vie, mais je ne l'ai pas fait. Je suis aussi coupable moi-même de ne pas avoir un impact suffisant.

Néanmoins l'articulation se fait petit à petit. Il y a quand même des choses qui ont changé. Je vois plus souvent qu'avant des articles où on travaille sur la famille. Après mai 68 c'est relativement original. Il y a des avancées sur un certain nombre de points.

En ce qui concerne les 10 % de jeunes qui cumulent les 40 % de difficultés, nous avons mis au point une espèce de grille de lecture d'un adolescent, avec les questions qu'un médecin généraliste pourrait poser, en rapport avec avec sa profession, pour conclure que ceci ou cela est grave et nécessiterait une prise en charge psychologique ou non. Mais on se heurte à une résistance très forte. Il y a là des choses à travailler avec les professionnels. Il est possible de poser des questions à des individus sans automatiquement arriver à des simplifications et à un tri bons-mauvais. C'est encore difficle. Je pense qu'on y arrivera. Cela nécessiterait beaucoup de travail avec les professionnels. On a les outils mais on encore du mal à les faire accepter. Peut-être qu'il aurait fallu procéder en sens inverse et que les professionnels eux-mêmes nous proposent des outils.

Un auditeur - Tout d'abord une remarque. Vous venez de dire que les enfants qui avaient été maltraités dans leur petite enfance se retrouvaient le plus souvent parmi les adolescents à gros problèmes. Or il y a quelques semaines nous avions à cette tribune Boris Cyrulnik qui présentait son dernier livre sur ce type de problèmes et dans lequel il affirme tout au contraire que ces enfants, tout en conservant toujours une blessure profonde dans leur psychisme, finissent pas s'intégrer statistiquement aussi bien que les autres. Je précise qu'il a suivi l'évolution des cas sur lesquels il s'appuie à travers toute leur vie, en prenant des patients qui avaient été examinés par des spécialistes il y a de nombreuses années. Qu'en pensez-vous ? Avez-vous pu voir ce livre ?

Mais je voulais vous poser une question dans un ordre tout à fait différent. Nous sommes dans une société qui s'interroge beaucoup, qui manque de repères moraux, de référents philosophiques. On dit qu'elle est en quête de sens. Est-ce que vous avez jamais rencontré chez les enfants ou les adolescents des effets de cette situation ? On sait qu'il y a un recul des religions et des systèmes de pensée traditionnels, qu'il y a une disparition des idéologies, et cela laisse souvent les gens désemparés. Est-ce que ce phénomène purement moral se retrouve aussi chez les jeunes ?

M.C. - Nous offrons aux jeunes des instruments en matière de prévention, nous leur montrons des images contre le tabac (et je ne parle pas du sida), nous leur fournissons des techniques, des outils — alors que ce qu'ils nous demandent c'est de les aider à donner un sens à leur vie.

En matière de sida, il y aurait deux façons d'en parler : parler de l'amour, de la relation — ou parler simplement technique. La technique est connue et on peut l'exposer. Il est plus facile de parler préservatifs que de parler d'amour. Ce n'est pas la même chose. D'autant que ceux qui font ces actions de prévention ont des âges où ces choses peuvent présenter quelques problèmes, ce qu'on peut comprendre. On imagine que là, ce que les jeunes nous demandent peut être complètement en décalage avec ce qu'on leur offre.

Mais il y aussi un certain malentendu. Ce que les jeunes demandent ce n'est pas qu'on soit parfait. Je reste persuadée qu'on peut faire des actions de prévention contre le tabac en étant soi-même fumeur. On peut être ce qu'on est et en parler avec les jeunes pour leur dire ce qu'on a vécu soi-même et en tous cas en montrant tous les aspects des choses. Ils sont capables, selon moi, d'accepter que les adultes ne soient pas parfaits. Par contre ce qu'ils détestent c'est qu'ils ne soient pas authentiques. Et c'est toute la question. On voudrait faire parler des bienfaits de l'amour par des gens qui ont des problèmes familiaux. Vous comprenez que les gamins ont vite compris que ce n'est pas vrai. À la limite il est parfois plus simple de parler de la vie tout court, avec ses difficultés et ses possibilités. Il faudrait parfois ne pas obliger, ou même ne pas autoriser, certaines personnes elles-mêmes en grande difficulté à effectuer certaines interventions. Il y a en matière de suicide un lobby de personnes qui ont elles-mêmes eu de gros problèmes de suicide. Je ne suis pas sûre que ce soit ceux-là les plus aptes à parler aux jeunes. Ils ont besoin d'un autre discours.

Mais je suis d'accord avec vous : le première chose qu'il faut envisager quand on fait des actions de prévention, c'est que les jeunes demandent que ce qu'on leur dit ait un sens. Ils ont envie de partager un bout de notre vie et de notre questionnement pour pouvoir aller vers leur propre questionnement — parce qu'ils en sont capables. Nous, nous nous posons toujours un peu en professeurs, et surtout nous évitons de dire que nous avons nous-mêmes des problèmes.

Cela donne quelque chose d'assez hallucinant : les jeunes sentent qu'il y a des difficultés mais personne n'en parle. Et pourtant on leur fait de la prévention. Pensez ce que ça peut donner dans la tête d'un adolescent d'avoir cette communauté adulte qui dit et qui fait des choses, souvent d'ailleurs contradictoires, et qui en impose d'autres. Cela ne peut pas fonctionner. Il y aurait probablement à engager des discussions autour de quelque chose de plus profond et de plus authentique.

Sur les jeunes violents, il y a quand même deux choses. Je n'ai pas dit que tous les jeunes qui ont subi des violences sont fichus à vie. Heureusement. Mais le risque, surtout quand il n'y a pas de prise en charge, est relativement important. Quand il y a prise en charge, un certain nombre vont aller bien. Heureusement. Le gros problème c'est ceux qui ne sont pas pris en charge. Sur l'ensemble cela fait une proportion assez importante. J'ai fait un calcul sur les centres qui existent en matière de violences subies. Il y en a qui jouent un rôle important d'orientation vers des spécialistes. Quand on regarde le nombre total de cas, ce n'est même pas le tiers de la population qui a subi des violences qui est réellement pris en charge. Et ceux-là, malheureusement, ont comme caractéristique d'être souvent peu connus. Ils sont connus par d'autres que par les professionnels.

Une auditrice - Tout comme Simone de Beauvoir disait qu'on ne naît pas femme mais qu'on le devient, on pourrait dire qu'on ne naît pas homosexuel mais qu'on le devient. Vous avez parlé de la sexualité mais absolument pas de cet aspect-là. Est-ce que c'est un sujet tabou que vous avez évacué de votre enquête ou l'avez-vous abordé avec les adolescents, et comment réagissent-ils ? Est-ce, que lorsqu'il n'y a plus de lien avec les professionnels et avec la famille, il n'y a pas là une valeur refuge dans laquelle ils trouvent réconfort ? Comment l'expliquez-vous ? Est-ce que les adolescents commencent un pré-apprentissage à l'homosexualité à cette période-là ? Est-ce que cela évolue par la suite ? Comment le retracez-vous dans vos travaux ?

M.C. - On n'a pas posé la question directement. On a posé des questions sur la sexualité et on a demandé s'ils avaient eu des relations sexuelles avec un garçon ou avec une fille. Et bien sûr, quand les garçons répondent "avec un garçon" ou les filles "avec une fille" c'est une relation homosexuelle. Ceci pour déculpabiliser et faciliter la réponse sur le sujet.

De façon étonnante, les garçons ont un taux de non-réponse sur les relations avec les garçons qui est très élevé. Ils ne répondent pas à cette question. C'est une question qui les défrise. Alors que globalement sur toutes les questions on a un taux de réponse qui la plupart du temps est au-delà de 95 %, sur cette homosexualité masculine le taux de réponse n'est que de l'ordre de 40 % — pour dire non aussi bien que pour dire oui. Pour nous, c'est alors une très mauvaise question. Une question à laquelle 40 % seulement des individus répondent n'est pas une question valide.

Dans ces 40 % on a quand même 3 % de garçons qui disent avoir eu des relations homosexuelles. Je ne peux donc parler que de ceux-là. Ce qui est très intéressant, c'est qu'ills n'ont pas exclusivement ce type de relations. Ils ont des relations homosexuelles et hétérosexuelles. Ce qui me paraît déjà un premier point de vue assez intéressant. les jeunes qu ont des relations homosexuelles ne sont pas que homosexuels, puisque la majorité a aussi des relations hétérosexuelles. Peut-être que dans d'autres domaines quelque chose se construit à cet âge-là qui peut basculer ou ne pas basculer. Je ne sais pas ce qu'ils deviennent dix ans après, mais comme ils ont eu les deux expériences, je ne peux pas dire qu'ils soient homosexuels. Avoir eu des relations homosexuelles à cet âge-là ne veut pas dire, me semble-t-il, être homosexuel.

Pour les filles il y en a 1 %. Elles répondent mieux. Elles ont moins de résistance à répondre à cette question. Visiblement, pour les garçons l'homosexualité fait rire.

En général, d'ailleurs, les filles répondent mieux que les garçons et ça à toutes les questions. Les uns et les autres n'ont pas du tout la même stratégie de réponse. Les filles sont beaucoup plus scolaires, elles répondent mieux, refusent moins, disent moins de bêtises dans leurs questionnaires. Les garçons essayent parfois de nous mener en bateau. Dans un questionnaire de 10 pages, sur la première page ils vont mettre des réponses 1, sur la deuxième page des réponses 2, sur la troisième page des réponses 3, etc. Vous voyez : des stratégies parfois assez complexes, qui nous obligent toujours à relire les questionnaires au moins deux fois. C'est parfois assez intéressant. Les illogismes c'est toujours ce qui nous fait réagir.

En matière d'homosexualité, chez les garçons, pour ceux qui ont répondu, c'est très associé aux violences sexuelles subies. Chose qu'on va retrouver auprès des suicidants, des toxicomanes — ce qui ne veut bien sûr pas dire (ne me faites pas dire ce que je n'ai pas dit) que tous les homosexuels de France et de Navarre ont subi des violences sexuelles.mais pour un certain nombre la question se pose et devrait avoir une réponse positive. On mesure pas encore assezl'influence de ces expériences sexuelles précoces sur la sexualité ultérieure.

Je ne suis pas une grande spécialiste de la sexualité des jeunes. Les domaines de compétence sont parfois très spécifiques. Avec le sida il y a eu des enquêtes très approfondies. Si vous vouliez aborder ce thème, il faudrait inviter Hugues Lagrange, par exemple, qui est le spécialiste en France, du point de vue épidémiologique et sociologique, de la sexualité des adolescents.

Un auditeur - Avez-vous constaté des fonctionnements ou des dysfonctionnements du numéro vert en matière de prévention de la maltraitance ?

M.C. - Ce numéro vert est un numéro tout public, il n'est pas uniquement destiné aux jeunes. C'est un numéro autour de la maltraitance qui a sa propre vie. Nous n'avons pas posé de question dans notre questionnaire sur le fait d'avoir fait appel à ce numéro. Je ne peux donc pas réellement vous répondre. En tous cas, ce que je peux vous dire c'est que ce numéro vert comme tous les numéros verts qui existent est bien sûr utilisé d'abord lorsqu'il est connu (c'est déjà un point important) et ensuite lorsque la personne ose appeler le numéro pour poser une question. Il me semble que c'est une asseez mauvaise mesure pour connaître la violence en général. Ce n'est pas parce que les coups de fil augmentent que la violence augmente. Lorsqu'on voit augmenter les appels à un numéro vert ça veut tout simplement dire qu'il est plus connu et que les gens osent appeler de plus en plus. Il ne faut pas faire dire à ce phénomène ce qu'il ne peut pas dire.

Lorsque les jeunes sont de plus en plus souvent interpellés pour un problème cela ne veut pas dire que ce problème augmente forcément : ce problème peut faire interpellation pour d'autres raisons que l'augmentation proprement dite.

Je ne peux donc pas avoir un avis sur le fonctionnement de ce numéro dans la mesure où nous n'avons pas de question là-dessus dans notre questionnaire. Je connais beaucoup mieux le fil "Santé-jeunes" parce que j'y travaille. C'est un numéro vert tout public et les professionnels qui y répondent sont extrêmement qualifiés. Mais leur grande difficulté c'est de passer d'un coup de fil à une prise en charge. C'est le grand problème de tous ces numéros verts : comment de la parole passer à une prise en charge ? Ça me semble assez difficile à résoudre, vu le fonctionnement des numéros verts.

Une auditrice - Les conduites que vous décrivez sont-elles en augmentation depuis vingt ans ? J'ai l'impression qu'il y a une sorte de pression, de médicalisation presqu'agressive dans le système éducatif face à des conduites qu'on juge anormales. Mais est-ce que ces conduites n'existaient pas auparavant ? Est-ce qu'elles ne concernaient peut-être qu'une partie de la population ? Ou est-ce que c'est la massification de la scolarisation qui est à l'origine de la situation actuelle ? Je n'ai pas l'impression que quand j'étais en classe on évoquait tant de problèmes.

Quant à restaurer le lien familial, que faire quand la famille est totalement absente ? Quand la famille vient vous trouver et vous demande : "Madame, quelles sont les fréquentations de mon fils ou de ma fille ?", vous êtes bien en peine de répondre.

Doit-on faire un bilan optimiste ou pessimiste ? Doit-on construire autre chose ? Quelle doit être notre attitude ?

M.C. - Est-ce que cela a augmenté ou diminué ? Dans la plupart des cas on ne le sait pas parce qu'on ne le mesurait pas auparavant. Chaque fois qu'on mesure quelque chose on le met en évidence et cela commence à vivre et on veut agir. Tant qu'on ne mesure pas, le phénomène n'existe pas et on n'agit pas. La mesure en soi amène une espèce de surenchère de difficultés.

En matière de difficultés des adolescents, même maintenant on n'a pas toujours de mesures pour en parler. Quand on parle de violence des jeunes, je suis bien en peine de dire si c'est vrai ou faux, parce qu'on n'a aucune mesure. On peut toujours en parler, parce qu'on peut tout dire, même quand on n'a pas de mesures.

Je ne peux donc parler que de ce que je sais, c'est-à-dire des choses qu'on mesure maintenant depuis une vingtaine d'années. Les premières étdes datent des années 70. On n'en avait pas avant.

Qu'est-ce qui a changé depuis 1970 ? J'ai fait un petit exercice quand notre étude de 1993 est sortie. J'ai eu la mauvaise idée de présenter à un groupe d'experts, non pas les résultats de 93 mais ceux de 71, qui étaient nos premières recherches sur les adolescents, en disant que c'était les nouveaux résultats. Tout le monde a dit : mais c'est catastrophique, c'est démentiel ! Au bout d'un petit temps j'ai dit ce qu'il en était.

Eh bien, globalement, les jeunes consomment moins d'alcool. Ils s'enivrent plus, c'est vrai, mais ils sont moins cosmmateurs réguliers. On est passé d'une niveau de consommation quotidien de 15 % en 71 à moins de 2 % maintenant. On a augmenté la consommation avec ivresse, mais tout le monde sait que moins on est consommateur régulier d'alcool, plus vite on est ivre. Quand on baisse un taux de consommation d'une population on va augmenter le risque d'ivresse chaque fois qu'il y a consommation. Évidemment, cela comporte un risque qui n'est pas négligeable, c'est le risque d'accidents. Il ne faut pas prendre ça à la légère. C'est